Negativa do plano ou erro médico? Saiba o que fazer.

Peça a negativa por escrito, com o motivo, e anote o número de protocolo. Peça também ao seu médico um relatório que explique o diagnóstico, o tratamento indicado e por que ele é necessário. Com o protocolo em mãos, você pode reclamar na ANS, pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site da agência. A reclamação gera uma notificação à operadora, chamada NIP, e ela tem 5 dias úteis para responder em casos de cobertura e 10 dias úteis nos demais.

Quando há urgência, com risco à saúde, pode não ser adequado esperar a via administrativa. Nesse caso, é possível pedir ao juiz uma decisão provisória, que vale enquanto o processo corre. O tempo de análise varia conforme o juiz e o caso, e não há garantia de que o pedido será aceito.

Depende do caso. O rol da ANS é a referência básica de cobertura (Lei 9.656/98, art. 10, § 12), e a própria lei prevê a cobertura de tratamento que não está nele (§ 13). Em setembro de 2025, o STF manteve essa regra (ADI 7.265) e definiu que cinco requisitos precisam estar presentes ao mesmo tempo: prescrição por médico ou dentista habilitado; a ANS não ter negado expressamente a inclusão do tratamento no rol nem estar analisando o pedido de inclusão; não existir alternativa adequada no rol para o paciente; eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa.

O STF também orientou os juízes: é preciso provar que o pedido foi feito antes à operadora, e a decisão não pode se apoiar só no relatório do médico do paciente, devendo haver consulta a um núcleo técnico do Judiciário (NatJus), quando disponível. Por isso o relatório médico detalhado e a negativa por escrito pesam tanto.

Um limite importante: para o STJ, as operadoras não são obrigadas a fornecer medicamento sem registro na Anvisa (Tema 990).

Depende do tipo de plano. No plano individual ou familiar, a operadora só pode suspender ou cancelar o contrato em duas hipóteses: fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, seguidos ou não, nos últimos 12 meses, e desde que você seja comprovadamente notificado até o 50º dia de atraso. Durante a internação do titular, o cancelamento é proibido em qualquer hipótese (Lei 9.656/98, art. 13, parágrafo único, II e III).

No plano coletivo, por empresa ou por associação, o contrato pode prever o encerramento por iniciativa da operadora, mas há limites fixados pelo STJ. Se o plano empresarial tem menos de 30 beneficiários, a operadora precisa apresentar um motivo idôneo (Tema 1.047). E, mesmo quando a rescisão é regular, quem está internado ou em tratamento que garante a sua sobrevivência ou integridade física tem direito à continuidade dos cuidados até a alta, desde que o titular pague a mensalidade por inteiro (Tema 1.082).

Depende do tipo de plano e do motivo do aumento. Há dois reajustes: o anual e o por mudança de faixa etária. No plano individual ou familiar, a ANS define todo ano um teto para o reajuste anual, que só pode ser aplicado a partir do mês de aniversário do contrato. No plano coletivo com 30 beneficiários ou mais, o índice é negociado entre a operadora e a empresa ou entidade contratante, e a operadora deve justificar o percentual e apresentar o cálculo. Nos coletivos com menos de 30 beneficiários, a operadora aplica um mesmo índice a todos os contratos desse porte.

O aumento por idade só é válido se estiver previsto no contrato (Lei 9.656/98, art. 15), seguir as normas da ANS e não usar percentuais desproporcionais, sem base atuarial, isto é, sem cálculo técnico que os justifique (Tema 952 do STJ; para os planos coletivos, Tema 1.016). A lei proíbe esse aumento para quem tem mais de 60 anos e está no plano há mais de dez (art. 15, parágrafo único), e o Estatuto da Pessoa Idosa veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º).

Na análise, comparamos o cálculo da operadora com o contrato e com as normas. Só então dizemos se há base para pedir revisão.

Sim, depois de 24 horas da contratação. A lei fixa em 24 horas a carência máxima para urgência e emergência (Lei 9.656/98, art. 12, V), e o STJ considera abusiva a cláusula que exige prazo maior (Súmula 597). Pela lei, emergência é o risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestado pelo médico; urgência é o caso de acidente pessoal ou de complicação na gestação (art. 35-C). Para os demais atendimentos, a carência máxima é de 180 dias, e de 300 dias para parto a termo.

Outra recusa comum é a de doença preexistente, aquela que já existia na contratação. A exclusão de cobertura por esse motivo não pode passar de 24 meses, e cabe à operadora provar que você sabia da doença (art. 11). Para o STJ, a recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames antes de contratar nem demonstrou má-fé do beneficiário (Súmula 609). O STJ também considera abusiva a cláusula que limita o tempo de internação (Súmula 302).

Só a análise técnica dos documentos do atendimento responde. Um resultado ruim não significa, por si só, que houve erro. O médico responde quando se comprova a culpa dele, ou seja, uma falha de conduta (art. 14, § 4º, do CDC). Na cirurgia plástica estética, o STJ entende que o médico se compromete com o resultado combinado. Já o hospital responde, mesmo sem culpa, pelos serviços próprios: internação, instalações, equipamentos, enfermagem e exames. Se o dano vem de falha técnica de um médico sem vínculo com o hospital, o STJ entende que o hospital não responde por ela.

O médico também tem o dever de informar os riscos, as vantagens e as alternativas do tratamento e de obter o seu consentimento para aquele procedimento específico. Para o STJ, a falta dessa informação pode, sozinha, gerar indenização (REsp 1.540.580).

O ponto de partida é o prontuário. Você tem direito de acessar o seu prontuário e de receber cópia (Código de Ética Médica, art. 88), e ele deve ser guardado por pelo menos 20 anos depois do último registro (Lei 13.787/2018, art. 6º). No processo, a prova principal costuma ser a perícia médica.

Em regra, cinco anos. O Código de Defesa do Consumidor fixa esse prazo para pedir indenização por dano causado por serviço defeituoso, contado de quando você toma conhecimento do dano e de quem o causou (art. 27). Isso importa porque, em saúde, o dano às vezes só é descoberto tempos depois do atendimento.

Quando o atendimento foi em hospital público, quem responde é o poder público, pelos danos causados por seus agentes (Constituição Federal, art. 37, § 6º). O prazo para cobrar do poder público também é de cinco anos (Decreto 20.910/32, art. 1º).

Na análise inicial, verificamos qual prazo vale para o seu caso e quando ele começou a correr. Mesmo com prazo em aberto, convém não esperar: os documentos e a memória de quem participou do atendimento se perdem com o tempo. Depois do prazo, o juiz encerra a ação por prescrição, ainda que o erro tenha existido.